Krankenkasse & Augenlasern: Informationen und Möglichkeiten

// Augenlaser Zentrum PD Dr. med Frings

Augen lasern lassen – Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

Je nachdem, welche Art von Fehlsichtigkeit diagnostiziert wurde, fallen bei einer Laserkorrektur Kosten von mehreren tausend Euro an. Die Betroffenen müssen zwischen 1.000 und 3.000 Euro (pro zu behandelndem Auge) einkalkulieren. In Abhängigkeit zum medizinischen Vorgehen kann der Eingriff aber auch teurer sein.

Bei aufwändigen Operationstechniken an beiden Augen braucht der Patient also ein großzügiges Finanzdepot. Für Personen, deren Ersparnisse nicht ausreichen, hängt der Eingriff von der Kostenübernahme der Krankenkasse ab. Aber auch für Patienten, die mühsam Rücklagen gebildet haben, kann die Selbstübernahme schmerzhaft sein. Dementsprechend ist es besonders wichtig, dass der Patient die Kostenrechnung an seinen Versicherungsgeber weiterleiten kann.

Wer gesetzlich krankenversichert ist, steht mit den Kosten für eine Sehhilfe oder eine Augenlaser-OP jedoch oft alleine da.

Gesetzliche Krankenkassen springen nur im Falle einer medizinisch notwendigen Behandlung ein. Die Kriterien für das medizinische Erfordernis einer Laserbehandlung werden meisten sehr eng ausgelegt.

In den nachfolgenden Situationen werden die Kosten durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen:

1. Das Tagen einer Brille ist dem Patienten (beispielsweise aufgrund einer hohen Dioptrienzahl und der Schwere der Brillengläser) nicht zumutbar. Das trifft auch dann zu, wenn die Brille die Defizite nicht ausreichend kompensieren kann.

2. Der Patient reagiert auf das Tragen von Kontaktlinsen mit einer Unverträglichkeit. Es gibt verschiedene Fehlsichtigkeiten, bei denen der Umstieg auf Kontaktlinsen ausgeschlossen ist.

3. Der Versicherungsnehmer benötigt eine Augen-OP, weil sich das Sehvermögen andernfalls (bis hin zur vollständigen Erblindung) verschlechtern kann.

Aus Sicht der Krankenkassen ist die Laserbehandlung nichts weiter als eine überflüssige Lifestyle- oder Schönheitsoperation. Außerdem stufen die Versicherungsgesellschaften Fehlsichtigkeiten nicht als Krankheit ein. Deshalb wird der Wunsch nach Kostenübernahme in den meisten Fällen abgelehnt. Auch das Argument, dass die regelmäßigen Kosten für eine Sehhilfe auf Dauer teurer als das Laserverfahren sind, führt in der Regel nicht den gewünschten Erfolg herbei.

In Ausnahmefällen (beispielsweise bei einer hohen Dioptrienzahl ab 7) stimmen die Krankenkassen jedoch auch ohne medizinische Notwendigkeit einer anteiligen Kostenübernahme zu. Manchmal kann es sich durchaus lohnen, die individuellen Möglichkeiten in einem Vieraugengespräch abzuklären.

// Augenlaser Zentrum PD Dr. med Frings

Augenlaser-OP – Erstattungsbereitschaft der privaten Krankenversicherungen

Auch die privaten Krankenversicherungen sind grundsätzlich sehr zurückhaltend, was die Kostenübernahme beim Augenlasern anbelangt. Trotzdem gibt es einige Versicherungsgesellschaften, bei denen die sogenannte LASIK-Behandlung (also eine gängige Augenlaser-Methode) zum Leistungsrahmen zählt.

Wenn Sie Ihre Versicherungspolice zur Hand haben, können Sie nachlesen, ob Sie die Versicherung für das Laserverfahren in Anspruch nehmen können. Sie können die Details zu dem Versicherungstarif aber auch mittels persönlichem Austausch (per Mail oder am Telefon) in Erfahrung bringen. Je hochpreisiger und umfangreicher das Versicherungsmodell ist, desto größer ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Versicherungsgesellschaft die Kosten tragen muss. Während die meisten Basistarife nur sehr wenige Leistungen decken, führen viele Premiumtarife die LASIK-Behandlung in den Konditionen auf. Auch in Zusatzversicherungen können Augenlaser-OPs gesondert abgesichert sein.

Ohne vertraglichen Anspruch auf Übernahme der Kosten weisen die meisten Krankenversicherungen die Zahlungswünsche ihrer Kunden jedoch ab. Dennoch ist es auch bei einem Basistarif möglich, dass nach Schilderung des Sachverhalts eine kulante Lösung (beispielsweise die teilweise Kostenübernahme) gefunden werden kann. Ein Einspruch und eine gewisse Hartnäckigkeit des Kunden wirken sich manchmal ebenfalls positiv auf das Prüfergebnis auf. Denn: Die pauschale Ablehnung von Zahlungsanträgen gehört bei vielen Versicherungen zur Unternehmensstrategie!

Sie sollten der Versicherung einen Kostenvoranschlag zur Verfügung stellen, damit Ihr Versicherungsanbieter eine konkrete Vorstellung von den auflaufenden Kosten hat.

Ferner erhöhen sich die Chancen auf eine Kostenübernahme, wenn Sie einen Nachweis über die medizinische Notwendigkeit erbringen. Zu diesem Zweck fertigt der Augenarzt einen schriftlichen Bericht zur Vorlage bei der Krankenkasse an.

Wenn Sie weitere Fragen zu diesem Thema haben, können Sie uns auch online kontaktieren.

Rechtliche Möglichkeiten, wenn die Versicherungen nicht zahlen wollen

Viele Krankenversicherungen lehnen das Übernahmegesuch ihrer Kunden mit einem pauschalen Antwortschreiben ab. Wenn Sie auf kulanter Ebene nicht weiterkommen, haben Sie noch die Möglichkeit, rechtlich gegen die Entscheidung der Krankenkasse vorzugehen.

Der Bundesgerichtshof (und viele untergeordnete Gerichte) haben mehrfach entschieden, dass die Kosten für das LASIK-Verfahren bei einer medizinischen Notwendigkeit erstattungsfähig sind. Wichtig ist also, dass Sie die medizinische Notwendigkeit durch einen Bericht des behandelnden Augenarztes belegen können.

Doch leider führt selbst dieses Bestätigungsschreiben nicht zwangsläufig zu einer Übernahmegarantie. Einige Versicherungsgesellschaften begründen ihre Zurückhaltung damit, dass der Patient schließlich auch auf eine günstigere Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) zurückgreifen kann. Außerdem weigern sie sich, eine Fehlsichtigkeit als Krankheit anzuerkennen.

Als Gegenargument lässt sich jedoch aufführen, dass das Tragen einer Sehhilfe keine gleichwertige Lösung ist. Schließlich sind weder Kontaktlinsen noch Brillen dazu imstande, eine Heilung der Fehlsichtigkeit herbeizuführen. Zudem kann häufig nachgewiesen werden, dass die Fehlsichtigkeiten aufgrund der anatomischen Veränderungen eben doch als Krankheit anzusehen sind. Nach detaillierter Betrachtung des Einzelfalls gibt es also häufig keine Gründe mehr, auf die sich die jeweilige Krankenkasse bezüglich ihrer Absage berufen kann.

Falls Ihre Krankenversicherung die Kostenübernahme verweigert, kann die anwaltliche Vertretung ein schlauer Schachzug sein. Die Fachanwälte kennen die juristischen Stellschrauben, mit denen Sie eine Übernahmepflicht erwirken können.

Die Tatsache, dass es in der Vergangenheit bereits viele Gerichtsverfahren gegeben hat, wirkt sich positiv auf die generelle Gesprächsbereitschaft der Krankenkassen aus. Viele Versicherungsunternehmen lassen sich mittlerweile auch auf außergerichtliche Kompromisse ein.

Die AXA Krankenversicherung AG, die Debeka, die HUK-Coburg, die Signal Iduna und die Versicherungskammer Bayern sind nur einige Beispiele für private Krankenkassen, die aus unserer Erfahrung mit Kompromiss- und Zahlungswillen reagieren.